Saudia'nın 163 sefer sayılı uçuşu
 Yangından sonra HZ-AHK kalıntıları | |
| Özet | |
|---|---|
| Tarih | 19 Ağustos 1980 |
| Olay türü | Kargo ateş altında kaldı ve ardından tahliye başarısız oldu |
| Bölge | Riyadh Air Base, Riyadh, Saudi Arabia |
| Koordinatlar | 24°42′42″K 46°43′37″D / 24.71167°K 46.72694°D |
| Hava taşıtı | |
| Kalkış | Cinnah Uluslararası Havaalanı, Karaçi, Pakistan |
| Destinasyon | Cidde Uluslararası Havaalanı, Cidde, Suudi Arabistan |
| Yolcu sayısı | 287 |
| Mürettebat | 14 |
| Ölü sayısı | 301 |
| Kurtulanlar | 0 |
| Hava taşıtı modeli | Lockheed L-1011 TriStar |
| İşletmeci | Saudia |
| IATA sefer No. | SV163 |
| ICAO sefer No. | SVA163 |
| Sefer sayısı | SUUDİ 163 |
| Kuyruk numarası | HZ-AHK |
Suudi Arabistan Havayolları'na ait 163 sefer sayılı uçuş, 19 Ağustos 1980'de Suudi Arabistan'ın Cidde kentine giden Riyad Uluslararası Havaalanı'ndan (şimdi Riyad hava üssü) kalkıştan sonra alev alan tarifeli bir Suudi yolcu uçuşuydu.[1] Lockheed L-1011-200 tristar'daki tüm 287 yolcu ve 14 mürettebat, uçağın riyad'a başarılı bir acil iniş yapmasından sonra duman solunmasından öldü.
Kaza, Lockheed L-1011 Tristar'ı içeren en ölümcül Kaza[2] ve Suudi Arabistan'da meydana gelen en ölümcül havacılık felaketidir.[1][3] O zamanlar, Türk Hava Yolları'nın 981 sefer sayılı uçuşundan sonra tek bir uçağı içeren havacılık tarihindeki en ölümcül ikinci uçak kazasıydı.[4]
Uçak ve mürettebat
[değiştir | kaynağı değiştir]
Kazaya karışan uçak Lockheed L-1011 Tristar'dı (Suudi Arabistan'da HZ-AHK olarak kayıtlı) İlk uçuşunu 13 Temmuz 1979'da yaptı ve 21 Ağustos 1979'da Suudi Arabistan'a teslim edildi.[5]
Mürettebat
[değiştir | kaynağı değiştir]Uçuşun kaptanı, 1965 yılında Suudi Arabistan tarafından işe alınan bir Suudi olan 38 yaşındaki Muhammed Ali Khowyter'di. Douglas DC-3, DC-4, McDonnell Douglas DC-9, Boeing 707 ve 737 gibi çok sayıda uçakla uçtu. Khowyter'in kayıtları onu yavaş öğrenen ve daha uygun bir eğitime ihtiyaç duyan biri olarak nitelendirdi. Khowyter, tristar'da 388 saat de dahil olmak üzere 7.674 uçuş saatine sahipti. İlk subay, 1977'de havayoluna katılan ve daha önce stajyer olarak çalışan 26 yaşındaki Sami Abdullah M. Hasanain idi. Kazadan on bir gün önce tristar'da tip notunu aldı. Ancak, eğitimi sırasında bir noktada, kötü performansı nedeniyle, Hasanain uçuş okulundan çıkarıldı. Hasanain, tristar'da 125 saat de dahil olmak üzere 1.615 uçuş saatine sahipti. Uçuş Mühendisi, 1974 yılında havayolu şirketi tarafından işe alınan bir Amerikalı olan 42 yaşındaki Bradley Curtis idi. Douglas DC-3'ün kaptanı olarak nitelendirildi ve daha sonra Boeing 707 veya 737'de eğitilmek üzere görevlendirildi, ancak gereksinimleri karşılamadığı için hem kaptan hem de birinci subay olarak nitelendirilemedi. İşini sürdürmek için bir l-1011 uçuş mühendisi olarak kendi eğitimi için ödeme yapması gerekiyordu. Curtis'in tristar'da 157 saat de dahil olmak üzere 650 uçuş saati vardı.[6]
163 sefer sayılı uçuş, Suudi Arabistan'ın Cidde kentindeki Cidde Uluslararası Havaalanı'na giden 18:32 Pakistan saatinde (13:32 UTC) Pakistan'ın Karaçi kentindeki Qu'aid-e-Azam Uluslararası Havaalanı'ndan (şimdi Jinnah Uluslararası Havaalanı) Riyad Havaalanı'nda tarifeli bir ara durak ile ayrıldı. Uçuş 19:06 Suudi saatinde (16:06 UTC) Riyad'a geldi. Yakıt ikmali için iki saatlik bir mola vardı. Konaklama sırasında birkaç yolcu indi. Yakıt ikmalinden sonra, uçuş Cidde'ye giden 21:08 (18:08 UTC) ' de kalktı.
Uçuşa yaklaşık yedi dakika kala, mürettebat kargo bölmesinden duman uyarıları aldı. Mürettebat, uyarıları doğrulamak için dört dakika kontrol sağladı, ardından uçuş Mühendisi Curtis dumanın uyarısını doğrulamak için kabine geri döndü. Kaptan Khowyter havaalanına dönmeye karar verdi ve birinci subay Hasanain niyetlerini 21:20'de (18:20 UTC) telsizle bildirdi. 21:25'te (18:25 UTC), iki numaralı motorun (Merkez motor) itme kolu, yangın çalışma kablosundan yanarken sıkıştı. Daha sonra, 21:29'da (18:29 UTC), motor son yaklaşım sırasında kapatıldı.
21:35'te (18:35 UTC), Khowyter acil durum ilan etti ve Riyad'a geri döndü.[7] 21:36'da (18:36 UTC) uçak indikten sonra, pistten çıktığı pistin sonunda bir taksi yoluna devam etti ve 21:39'da (18:39 UTC) inişten iki dakika 40 saniye sonra durdu. Havaalanı yangın kurtarma ekipmanı, acil durum personelinin bir acil durum durdurma ve tahliye beklemesiyle, pistin iniş bölümüne geri yerleştirildi. 13.000 fit (4.000 m) uzunluğun tamamını kullanan uçağın ardından acele etmeleri gerektiği anlamına geliyordu. pisti yavaşlatmak ve ardından taksi yoluna çıkmak. Uçak, iniş yönünün tersine bakmayı bıraktı.
Uçak durduktan sonra, mürettebat motorları kapattıklarını ve tahliye etmek üzere olduklarını bildirdi. Ancak kısa bir süre sonra uçağa vardıklarında, kurtarma personeli iki kanatlı motorun hala çalıştığını ve kapıları açmalarını engellediğini tespit etti. nihayet 21:42'te (18:42 UTC), uçağın durmasından üç dakika ve 15 saniye sonra kapatıldı, bu noktada mürettebatla iletişim kesildi. Uçağın dışında hiçbir yangın görülmedi, ancak uçağın arkasındaki pencerelerden alevler gözlendi. Motor kapatıldıktan yirmi üç dakika sonra, 22:05'te (19:05 UTC), R2 kapısı (sağ taraftaki ikinci kapı) yer personeli tarafından açıldı. Üç dakika sonra, uçak alev aldı ve ateş tarafından sarıldı.
Kaptan Khowyter'in uçağı neden derhal tahliye edemediği bilinmiyor. Suudi raporları, mürettebatın fiş tipi kapıların zamanında açılmasını sağlayamadığını belirtti. Çoğu yolcunun ve uçuş görevlisinin iniş rulosu sırasında yetersiz kaldığı veya hareketli bir uçakta bir kapı açmaya çalışmadıkları varsayılmaktadır.[8] Kabin basınçlandırma sistemi beklemede olduğu için uçağın iniş rulosu sırasında basınçlı kaldığı ve uçağın her iki basınçlandırma kapağının neredeyse tamamen kapalı olduğu bilinmektedir. Basınç kapakları, uçağı basınçsızlaştırmak için touchdown'da tamamen açılmış olmalıdır. Mürettebat koltuklarında bulundu ve tüm kurbanlar gövdenin ön yarısında bulundu. Amerikan uçuş Mühendisi de dahil olmak üzere Suudi vatandaşı olmayanlar üzerinde otopsi yapıldı. Hepsi Duman solunmasından öldü ve hiçbiri yanmadı, bu da R2 kapısının açılmasından çok önce öldüklerini gösterdi. C3 bölmesindeki yangının kaynağı belirlenemedi.
Yolcular
[değiştir | kaynağı değiştir]| Milliyet | Numara |
|---|---|
| Kanada | 1 |
| Çin | 1 |
| Finlandiya | 1 |
| Fransa | 1 |
| Batı Almanya | 1 |
| İranlı | 32 |
| İrlanda | 1 |
| İtalya | 1 |
| Japonya | 1 |
| Güney Kore | 1 |
| Hollanda | 1 |
| Pakistan | 85 |
| Filipinler | 6 |
| Suudi Arabistan | 154 |
| İspanya | 1 |
| Tayvan | 1 |
| Tayland | 2 |
| İngiltere | 4 |
| Birleşik Devletler | 3 |
| Toplam | 301 |
Yolcuların seksen ikisi Karaçi'ye, geri kalan 205 yolcu ise Riyad'a bindi. Yolcuların çoğunluğu geleneksel bir Ramazan tatili için Mekke'ye giden Suudiler ve Pakistanlı dini hacılardı. Suudiler ve Pakistanlılara ek olarak, İran'dan 32 dini Hacı vardı. Diplomatik misyonlar için Cidde'ye giden çeşitli ülkelerden az sayıda yolcu da vardı.[9][10]
Soruşturma
[değiştir | kaynağı değiştir]
Soruşturma, yangının C3 kargo bölmesinde başladığını ortaya çıkardı.[11] Yangın kabin zeminini yakacak kadar yoğundu ve kabinin o bölgesinde oturan yolcuların inmeden önce ilerlemelerine neden oldu. Suudi yetkililer, uçağın yanmış kalıntılarında iki bütan sobası ve bunlardan birinin yakınında kullanılmış bir yangın söndürücü buldular. İlk teorilerden biri, bir yolcunun çay içmek için suyu ısıtması ve kendi bütan sobasını kullandığından yangının yolcu kabininde başlamasıydı.[12] Soruşturma bu teoriyi destekleyecek hiçbir kanıt bulamadı.
Politika değişiklikleri
[değiştir | kaynağı değiştir]Etkinlikten sonra havayolu, eğitim ve acil durum prosedürlerini revize etti. Lockheed ayrıca arka kargo alanının üstündeki yalıtımı da çıkardı ve cam laminat yapısal takviye ekledi. Ulusal Ulaştırma güvenliği Kurulu, uçakların geleneksel el tipi yangın söndürücüler yerine halometan söndürücüler kullanmasını tavsiye etti.[10]
Mürettebat kaynak yönetimi
[değiştir | kaynağı değiştir]163 sefer sayılı uçuş, mürettebat kaynak yönetiminin ortaya çıkması için daha fazla ihtiyacı kapsıyordu. Bu, mürettebatın uçaktan son bir başarılı tahliye gerçekleştirmesini engelleyen etkili iletişimdeki birincil hatalardan açıkça görülmektedir. Bu ihmaller, kısmen, tüm toplumlarda bulunan, ancak bazılarında diğerlerinden daha fazla vurgulanan, işyeri ortamlarında gençler ve Üstler arasındaki "güç mesafeleri" olarak adlandırılır.[13] "Yüksek güç mesafeli kültürlerde, gençler üstleri sorgulamaz ve liderler otokratik olabilir", bu da bir birinci subayın kaptan tarafından verilen kararları sorgulamayı zor bulduğu durumlara, Suudi 163'te mevcut olabilecek koşullara yol açar.[14] Bu olgu küresel olarak uçuş güvenliğini etkileme kabiliyetine sahiptir, ancak kokpitte gerçekleştirilen iş, bir işçinin diğerinin işini çapraz kontrol etme yeteneğine bağlı olduğundan bunun tersi de geçerlidir. Geleneksel olarak, güçlü konumdakiler ile astları arasındaki yüksek güç mesafelerine saygı gösterir.[15] 1982'de İngiliz güncel olaylar programı World in Action, "uçuş 163'ün gizemi" başlıklı bir bölüm yayınladı. Bu, kazayı belgeledi ve daha sonra pilotları mürettebat kaynak yönetiminin değeri konusunda eğitmek için kullanıldı.[16]
Kaynakça
[değiştir | kaynağı değiştir]- ^ a b "ASN Aircraft accident Lockheed L-1011 Tristar 200 HZ-AHK Riyad International Airport (RUH)". aviation-safety.net. Aviation Safety Network. 10 Mart 2005 tarihinde kaynağından arşivlendi.
- ^ "Lockheed L-1011 TriStar". aviation-safety.net. Aviation Safety Network. 28 Eylül 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 23 Ocak 2019.
- ^ "Saudi Arabia air safety profile". aviation-safety.net. Aviation Safety Network. 28 Mart 2005 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 23 Ocak 2019.
- ^ "ASN Aircraft accident McDonnell Douglas DC-10-10 TC-JAV Bois d'Ermenonville". aviation-safety.net. Aviation Safety Network. 6 Nisan 2005 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 24 Kasım 2020.
- ^ "Saudia HZ-AHK (Lockheed L-1011 TriStar - MSN 1169)". Airfleets aviation. 12 Şubat 2006 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 28 Şubat 2018.
- ^ "Human behaviour in a crisis – Saudia 163" (PDF). 16 Ocak 1982. 24 Eylül 2015 tarihinde kaynağından (PDF) arşivlendi. Erişim tarihi: 2 Mart 2018.
- ^ "265 Are Feared Dead As Saudi Plane Burns In Landing at Riyadh". The New York Times. UPI. 20 Ağustos 1980. ISSN 0362-4331. 27 Şubat 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 26 Şubat 2017.
- ^ Witkin (21 Ağustos 1980). "Fire on Saudi Plane Believed to Have Started in Cabin: Cockpit Escape Hatch Not Used". The New York Times. NYTimes Co. ISSN 0362-4331. 27 Şubat 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 26 Şubat 2017.
- ^ "Mecca pilgrims among victims Gas stoves found in burned plane". The Globe and Mail. 29 Ağustos 1980.
- ^ a b Disaster in the Air. Associated University Presses. 2000. ss. 67-69. ISBN 9780845347775. 24 Haziran 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 21 Haziran 2021.
- ^ "Aircraft Accident Report, Saudi Arabian Airlines Lockheed L-1011, HZ-AHK, Riyadh, Saudi Arabia August 19th, 1980" (PDF). Saudi Arabian Presidency of Civil Aviation. 16 Ocak 1982. 31 Aralık 2013 tarihinde kaynağından (PDF) arşivlendi. Erişim tarihi: 26 Şubat 2017 – Federal Aviation Administration vasıtasıyla.
- ^ "Jetliner fire first started by stove; death toll set at 301". The Morning Record and Journal. United Press International. 21 Ağustos 1980. s. 22. 24 Haziran 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 21 Haziran 2021.
- ^ Helmreich (2004). "Culture, Threat, and Error: Lessons from Aviation" (PDF). Canadian Journal of Anesthesia. 51 (6): R2. doi:10.1007/bf03018331. 30 Ağustos 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi (PDF). Erişim tarihi: 21 Haziran 2021.
- ^ "Culture, Error, and Crew Resource Management". Improving Teamwork in Organizations: Applications of Resource Management Training (İngilizce). Lawrence Erlbaum Associates. 2001. ISBN 0805828443. OCLC 46790778.
- ^ Improved Flight Safety Through Effective Communication Among Multicultural Flight Crew (Ph.D. tez). Scottsdale, Arizona: Northcentral University. 2017. ss. 4, 6-7, 104-114. Dissertation No.10278679. 2 Mart 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 21 Haziran 2021 – ProQuest Dissertations Publishing vasıtasıyla.
- ^ "CRM for CRM: Cockpit Relevant Movies for Crew Resource Management". The CRM Advocate. 18 Eylül 2000 tarihinde kaynağından arşivlendi.
Dış Bağlantılar
[değiştir | kaynağı değiştir]- Burian, Barbara K. (2006). "Aeronautical Emergency and Abnormal Checklists: Expectations and Realities" (PDF). NASA Ames Research Center. 4 Nisan 2009 tarihinde kaynağından (PDF) arşivlendi. Erişim tarihi: 12 Ocak 2017.
- Thomson, Jim (2013). "Human Behaviour in a Crisis – The Saudia 163 Accident, 1980" (PDF). Safetyinengineering.com. 24 Eylül 2015 tarihinde kaynağından (PDF) arşivlendi. Erişim tarihi: 12 Ocak 2017.
- Nihai Kaza Raporu(1 Ocak 2014 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.) – Sivil Havacılık Genel Otoritesi
- ICAO Genelgesi 178-AN/111 No. 5 Lockheed L-1011 Tristar, HZ-AHK, Suudi Arabistan, Riyad'da 19 Ağustos 1980'de kaza. Suudi Arabistan Sivil Havacılık Başkanlığı tarafından yayınlanan 16 Ocak 1982 tarihli rapor. 25 Mayıs 2021 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
- Kokpit ses kaydedici transkripti 10 Kasım 2005 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.